Ter uma cobertura de plano de saúde é uma forma de garantir acesso a serviços médicos quando necessário, oferecendo segurança em momentos de maior vulnerabilidade.
No entanto, não é raro que segurados se deparem com negativas de cobertura para procedimentos, exames ou tratamentos. Nesses casos, saber como recorrer e garantir seus direitos pode fazer toda a diferença na saúde e no bem-estar.
Neste blogpost, vamos conhecer as causas mais comuns de negativas e as melhores formas de reverter essas decisões.
Por que as operadoras negam a cobertura de plano de saúde?
As operadoras de planos de saúde, por mais que tenham o dever de oferecer assistência de acordo com o contrato, podem recusar a cobertura de determinados tratamentos. Algumas das razões mais comuns para a negativa incluem:
- Falta de previsão no rol da ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define, por meio de uma lista chamada “rol de procedimentos”, os tratamentos mínimos que devem ser cobertos pelos planos. Quando um procedimento não está incluído nessa lista, há maior probabilidade de negativa.
- Alegação de tratamento experimental: Certos tratamentos ou medicamentos ainda podem ser considerados experimentais pela operadora, o que abre espaço para a recusa do pagamento.
- Período de carência: Nos primeiros meses de contratação do plano, há a possibilidade de que algumas coberturas sejam negadas, principalmente em casos de urgência ou procedimentos mais complexos, como cirurgias.
- Tratamentos fora da rede credenciada: Se o atendimento ou o tratamento for realizado por profissionais ou em instituições que não fazem parte da rede credenciada do plano, a operadora pode se recusar a arcar com os custos.
O que fazer diante de uma negativa?
Receber uma negativa pode ser angustiante, especialmente quando se trata de um tratamento necessário para a saúde. É importante que o beneficiário saiba que nem toda recusa é definitiva e que existem maneiras de contestar a decisão da operadora.
1. Solicite uma justificativa por escrito
Sempre que houver uma recusa de cobertura, o primeiro passo é solicitar uma justificativa por escrito da operadora. De acordo com a legislação vigente, os planos de saúde têm o dever de informar de maneira clara os motivos da negativa. Com essa documentação em mãos, você pode começar a avaliar as próximas etapas.
2. Verifique se a recusa é legítima
Depois de receber a justificativa, é fundamental avaliar se a negativa está de acordo com o contrato e com a regulamentação da ANS. Muitas vezes, as operadoras utilizam justificativas inadequadas para negar tratamentos que deveriam ser cobertos.
Por isso, é recomendável que o beneficiário consulte o seu contrato e verifique a lista de procedimentos obrigatórios da ANS para assegurar que os seus direitos estão sendo respeitados.
3. Tente resolver administrativamente
Antes de recorrer ao judiciário, vale a pena tentar uma solução administrativa. Entre em contato diretamente com a operadora e apresente os argumentos que embasam a sua solicitação. Nesse momento, é importante ter em mãos documentos que comprovem a necessidade do procedimento, como laudos médicos e exames.
Se a operadora continuar negando a cobertura, você pode registrar uma reclamação na ANS. A agência tem o papel de fiscalizar os planos de saúde e, muitas vezes, consegue intermediar conflitos. Além disso, a reclamação pode ser feita online, facilitando o processo para o beneficiário.
A judicialização: quando recorrer à Justiça?
Se a via administrativa não resolver a questão, recorrer à Justiça pode ser a única forma de garantir o tratamento necessário.
Nesses casos, é importante estar ciente de que os tribunais, na maioria das vezes, têm se posicionado a favor dos consumidores, principalmente em casos onde o tratamento é essencial para a saúde do paciente.
Contrate um advogado especializado
Contar com a assessoria de um advogado especializado em direito à saúde pode aumentar as chances de sucesso no processo judicial.
Esses profissionais têm conhecimento das leis que regem o setor e podem montar uma defesa sólida, com base no Código de Defesa do Consumidor, na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e na própria Constituição Federal, que assegura o direito à saúde.
A BCDM Advogados pode ajudar você a garantir os seus direitos. Com uma equipe especializada em Direito da Saúde, o escritório tem vasta experiência em contestar recusas de cobertura e em lutar pelo acesso a tratamentos negados.
A BCDM oferece um atendimento personalizado para entender cada caso e buscar a solução mais eficaz, seja por meio de acordos ou ações judiciais, sempre com foco no bem-estar do cliente.
Solicite uma liminar
Diante de situações emergenciais, como necessidade de uma cirurgia ou de um medicamento de uso contínuo, é possível solicitar uma liminar.
A liminar é uma decisão provisória concedida pelo juiz, que determina que o plano de saúde ofereça o tratamento até que o caso seja julgado em definitivo. Essas decisões são comumente favoráveis ao consumidor, quando há risco iminente à saúde.
Documentação necessária
Para entrar com a ação judicial, é necessário reunir documentos que comprovem a recusa do plano de saúde e a necessidade do tratamento. Entre os principais documentos estão:
- Cópia da apólice do plano de saúde;
- Laudos médicos que indiquem a necessidade do procedimento;
- Comprovante de negativa de cobertura, seja em papel ou em meio eletrônico;
- Exames ou outros documentos médicos que mostrem a condição de saúde do paciente.
Casos mais comuns de sucesso na Justiça
Nos últimos anos, os tribunais brasileiros têm se mostrado bastante favoráveis aos beneficiários de planos de saúde em várias situações. Tratamentos fora do rol da ANS, como terapias inovadoras ou cirurgias específicas, e medicamentos de alto custo são alguns dos casos em que os juízes costumam garantir o direito do paciente.
Além disso, a negativa com base em alegações de carência também é frequentemente revista, principalmente quando o procedimento é considerado de urgência ou emergência.
Como evitar futuras negativas?
Embora seja possível reverter muitas negativas de cobertura, é importante tomar precauções ao contratar um plano de saúde, para minimizar esse tipo de situação no futuro. Antes de fechar o contrato, verifique atentamente:
- A rede credenciada: Consulte os hospitais e profissionais disponíveis na rede do plano. Verifique se as suas preferências médicas estão inclusas.
- O rol de coberturas: Analise a lista de procedimentos cobertos, comparando com suas necessidades pessoais ou familiares. Isso pode evitar futuras surpresas.
- O tipo de plano: Planos de coparticipação, por exemplo, podem ter regras específicas para a cobertura de determinados serviços, o que pode afetar diretamente o que será ou não coberto.
Conclusão
Negativas de cobertura são, infelizmente, uma realidade enfrentada por muitos consumidores de planos de saúde. No entanto, é fundamental que o beneficiário saiba que existem ferramentas legais e administrativas à sua disposição para recorrer dessas decisões.
Com a ajuda de um advogado especializado e o suporte das regulamentações vigentes, você pode garantir que os seus direitos sejam respeitados e que a sua saúde seja devidamente protegida.
